Добровольное информированное согласие пациента на проведение стоматологического хирургического вмешательства и установку дентальных имплантатов
Этот документ не является договором, не предусматривает никаких обязательств, не снимает ответственности с персонала клиники, является уведомительным и подписывается в соответствии с законом «Об охране здоровья граждан»
Я, _______________________________________________________________________, (Ф.И.О. пациента, число, месяц, год рождения)
с моего согласия, подробно и в доступной для меня форме информирован(а) лечащим врачом о состоянии моего стоматологического здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии стоматологического заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения (терапевтического, медикаментозного, оперативного, ортопедического), связанном с ними риске, а также последствиях отказа от медицинского лечения. Мне разъяснено, что я должен (должна) поставить врачей в известность обо всех моих проблемах со здоровьем в прошлом и настоящем, обо всех острых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости лекарств, а также о злоупотреблении алкогольными или наркотическими препаратами.
Я проинформирован(а) о необходимости хирургического вмешательства (удаление зубов и корней, хирургическое лечение десен, пластика уздечек, удаление костных и мягкотканых образований, хирургических разрезов и установке имплантата), получил(а) полную информацию обо всех возможных альтернативных методах и планах лечения (съемное протезирование и другие). Я даю разрешение проводить необходимые лечебные мероприятия и использовать любого врача или ассистента, участие которого в моем лечении будет необходимо. Я получил(а) подробные объяснения по составленному и согласованному со мной плану лечения, по срокам лечения и его стоимости, предупрежден(а) о всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после хирургической операции, а также при проведении анестезии и при приеме лекарственных средств. Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к лекарственным и другим средствам в прошлом и в настоящее время. Я понимаю необходимость рентгенологического контроля до операции, после операции и во время проведения контрольных осмотров (внутриротовые рентгенограммы, панорамная и компьютерная томография). Я осознаю риск, связанный с анестезией, которая может вызвать нарушение сознания и дыхания, дисфункцию мышц, судороги, сердцебиение, коллапс, повышение АД, отек и воспаление в месте инъекции, отек Квинке, анафилактический шок, аллергию, крапивницу, кровотечение, гематому, некроз тканей, потерю чувствительности языка, губ, неба, кожи лица и шеи.
Мне были объяснены все возможные исходы хирургического лечения, а также возможный среднестатистический процент выздоровления (восстановления) – 90-95%. Я осознаю, что врачи не могут полностью гарантировать результат. и данная операция имеет определенную степень риска. Я понимаю, что мои ожидания могут не совпадать с итоговым результатом лечения.
Я согласен(на) на использование при необходимости шовных и перевязочных материалов, коснозамещающих остеопластических материалов, винтов, пинов и мембран любого вида на усмотрение лечащего врача в момент и после операции. Я согласен(на), что во время обследования и операции ситуация может измениться, и доверяю врачу действовать согласно его решения в угоду моему здоровью и лучшему результату. Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать рекомендациям и предписаниям лечащего врача, регулярно принимать назначенные препараты, являться на контрольные осмотры, соблюдать гигиену полости рта. Я обязуюсь немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом приём любых не прописанных препаратов (например, от головной боли, от гриппа и т.д.). Я понимаю, что после операции могут возникнуть болевые ощущения, припухлость мягких тканей, повышение температуры тела, возможно онемение губы, подбородка, языка, аллергические реакции, явления гайморита, ограничение открывания рта и т.д.
Я понимаю риск возможных осложнений, что возможно неприживление (отторжение) имплантата или увеличение продолжительности процесса заживления по сравнению с обычным сроком (более 4-6 месяцев), некротические изменения в кости, воспаление десны, гайморит, кровотечение, возможные деформации, онемение или зуд языка, губ, зубов, тканей (парестезия), перелом челюсти, реакции на медикаменты до, во время и после хирургического вмешательства. Я понимаю необходимость обязательного восстановления зубных рядов протезами в оговоренные сроки. Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья и обязуюсь соблюдать правила личной гигиены полости рта, согласен(на) являться на профилактические осмотры 1 раз в 3 месяца для ревизии состояния имплантатов и десны, а также для проведения профессиональной гигиены в сроки, назначенные врачом. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы касательно моего заболевания и его лечения и получил(а) на них полные и понятные ответы.
Я соглашаюсь провести хирургическую операцию по удалению зуба, кисты, корней, пластику десен, вживлению дентального(ных) имплантата(ов), а также любые необходимые для этого манипуляции (синус-лифтинг, расщепление гребня, костная пластика, пересадка костных блоков и т.п. согласно плану лечения и решению врача).
Я ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ЛИЧНО ПРОЧИТАЛ ДОКУМЕНТ И СОЗНАТЕЛЬНО ДАЮ СОГЛАСИЕ НА ВЫШЕОГОВОРЕННОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, И ЧТО ВСЕ СВЯЗАННЫЕ С НИМ ОБЪЯСНЕНИЯ БЫЛИ СДЕЛАНЫ.
Подпись пациента _______________________________________
Подпись врача _______________________________________
Дата «____» _______________ 201___ г.
Примечание: при приеме детей до 18 лет обязательно подписывается родителем (опекуном) или сопровождающим лицом.