Информированное добровольное согласие на проведение ортодонтического медицинского вмешательства
Этот документ не является договором, не предусматривает никаких обязательств, не снимает ответственности с персонала клиники, носит исключительно информационный характер и подписывается пациентом в соответствии с требованиями закона РФ «Об охране здоровья граждан».
Я, ____________________________________________________________________ обращаюсь для проведения ортодонтического лечения дефектов зубных рядов и челюстей. Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Доктор поставил мне диагноз и обосновал необходимость проведения ортодонтического лечения. Я ознакомлен с наиболее рациональным планом проведения диагностических и подготовительных мероприятий перед началом лечения.
Меня подробно ознакомили с планом предстоящего лечения и его сроками, а также со всеми возможными альтернативными вариантами лечения. Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений. Во время и после лечения могут возникнуть различные осложнения, способные повлиять на план лечения, сроки и исход лечения, в частности такие как: кариес вокруг брекетов, отклеивание брекетов, обострения заболеваний пародонта, травмирование губ, десен и слизистой оболочки полости рта конструктивными ортодонтическими элементами, поломки ортодонтических аппаратов и их составных частей, рецидивы аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы, аллергические реакции, подвижность зубов, боли в зубах и деснах, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.
Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения срока лечения также отклонения в стоимости лечения в большую или меньшую сторону. Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора в течение лечения и по окончании лечения, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом. Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения, включая использования ирригатора и специальных ортодонтических щеток и ершиков . Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения. Мне было понятно разъяснено значение всех медицинских терминов. Я также имел возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них ответы. Я поставлен в известность о том, что установление гарантийных сроков по данному виду работ возможно только в индивидуальном порядке. Я понимаю, что ожидаемый результат может не совпадать с действительным результатом после проведения ортодонтического лечения и точно предсказать его невозможно.
Я понимаю, что ортодонтическое лечение не исключает других стоматологических манипуляций по лечению и протезированию зубов. Я даю разрешение делать инъекции, рентгеновские снимки, оттиски, диагностические модели, фотографии и проводить любые другие мероприятия, которые будут необходимы для постановки диагноза, а также для контроля и фиксации результатов медицинского вмешательства. Я даю разрешение проводить необходимые лечебные мероприятия и использовать любого врача или ассистента, участие которого в моем лечении будет необходимо.
Я разрешаю сообщать информацию, полученную от меня и связанную с моим стоматологическим состоянием третьим лицам, оплачивающим мое лечение, или другому врачу, а также персоналу клиники. Я внимательно ознакомился с прейскурантом клиники и согласен оплачивать все оказанные мне стоматологические услуги в соответствии с планом лечения. Я понимаю, что невозможно точно устанавливать сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и возможной необходимости изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе выполнения работ.
Меня уведомили, что клиника и ее персонал не несет ответственности за качество предоставляемых услуг в следующих случаях:
- Предоставления услуг по требованию пациента, расходящемуся с предложенным врачом планом протезирования, о чем делается соответствующая запись в истории болезни.
- Возникновения аллергических реакций.
- Осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, указанный врачом или в связи с несоблюдением врачебных рекомендаций.
- Переделок и исправления работ в другом лечебном заведении.
- Ремонта, порчи и исправления любых элементов ортодонтической конструкции самим пациентом.
- Истечения срока гарантии на оказанные услуги.
- Неудовлетворительного состояния гигиены полости рта.
Я даю свое согласие на проведение ортодонтического лечения.
Подпись пациента: ____________ Расшифровка _________________
Подпись врача: _______________
Дата: «____» __________________ 201___ г.
Примечание: при приеме детей до 18 лет обязательно подписывается родителем (опекуном) или сопровождающим лицом.